Feelsafat.com – Konsep apraksia dielaborasi oleh Hugo Liepmann (Liepmann 1908) pada awal abad kedua puluh. Liepmann mencatat bahwa pasien dengan kerusakan otak kiri (LBD) melakukan kesalahan saat melakukan gerakan motorik dengan kedua tangan.

Penyimpangan yang jelas dari aturan bahwa setiap hemisfer mengontrol aksi motorik hanya tangan kontralateral membuatnya menyimpulkan dominasi umum hemisfer kiri untuk kontrol aksi motorik. 

Pada saat itu telah ditetapkan bahwa hemisfer kiri dominan untuk pemahaman dan produksi bicara, dan memang sebagian besar pasien apraksia Liepmann juga afasia, tetapi ia menemukan beberapa pasien apraksia tanpa afasia dan berpendapat dengan meyakinkan bahwa tindakan motorik yang salah tidak dapat disebut sebagai sekuel dari gangguan bahasa.

Sifat dominasi motor belahan kiri dan hubungannya dengan bahasa memunculkan berbagai interpretasi yang saling bertentangan dan tetap menjadi pertanyaan yang tidak pasti setelah 100 tahun penelitian. 

Setiap interpretasi yang valid harus memperhitungkan fakta bahwa apraksia setelah LBD tidak mempengaruhi semua jenis tindakan motorik.

Ada perbedaan mencolok antara kinerja cepat dan akurat dari beberapa tindakan motorik dan kinerja yang ragu-ragu dan sangat keliru dari tindakan lain yang tidak menimbulkan tuntutan yang lebih tinggi pada koordinasi persarafan otot.

Tiga jenis tindakan secara tradisional diselidiki untuk diagnosis klinis apraksia, karena mereka menghasilkan manifestasi yang jelas dari kesalahan apraksia: imitasi gerakan, demonstrasi gerakan yang bermakna, dan penggunaan alat dan objek.

Artikel ini akan memeriksa masing-masing dari mereka sendiri dan kemudian kembali ke implikasinya untuk memahami spesialisasi belahan otak dari kontrol tindakan.

Peniruan Isyarat

Peniruan isyarat yang salah telah dikatakan membuktikan bahwa apraksia adalah kelainan kontrol motorik dan bukan merupakan lanjutan dari gangguan bahasa atau asimbolia umum, yaitu ketidakmampuan untuk memahami dan menghasilkan tanda atau makna apa pun.

Kesimpulannya paling kuat untuk tiruan yang salah dari gerakan yang tidak berarti. Karena gerakan-gerakan ini tidak memiliki label verbal atau penandaan konvensional, tiruannya harus kebal terhadap gangguan bahasa atau pemikiran simbolis.

Lebih khusus telah diusulkan bahwa kesalahan dalam imitasi menunjukkan gangguan tahap eksekusi atau ‘ideo-motor’ dari kontrol motorik yang berhasil ke tahap konseptual atau ‘ideasional’ di mana rencana tindakan yang dimaksudkan terbentuk.

Proposal ini bertumpu pada asumsi bahwa demonstrasi gerakan untuk imitasi meninggalkan eksekusi motor sebagai satu-satunya kemungkinan sumber kesalahan.

Imitasi yang cacat dengan demikian muncul sebagai bukti yang mendukung teori-teori motorik dominasi belahan otak yang mengasumsikan bahwa ada dominasi motorik belahan kiri yang mendahului dan meletakkan dasar untuk dominasi bahasanya.

Namun demikian, ada beberapa baris bukti yang menentang interpretasi jernih yang menggoda ini tentang imitasi yang salah dalam apraksia.

Gagasan bahwa gangguan imitasi muncul pada tahap eksekusi kontrol motorik memprediksi bahwa pasien yang melakukan kesalahan dalam meniru gerakan yang tidak berarti harus menghadapi kesulitan yang sama ketika melakukan gerakan yang bermakna dalam menanggapi perintah menentukan makna yang akan diungkapkan oleh gerakan.

Tidak ada alasan untuk berasumsi bahwa implementasi gerak gerak bervariasi tergantung pada apakah bentuk isyarat yang dimaksud diberikan dengan demonstrasi langsung atau dengan maknanya.

Prediksi ini dipalsukan oleh pengamatan pasien dengan ‘apraksia visuo-imitatif’ yang melakukan kesalahan saat meniru gerakan yang tidak berarti tetapi tidak ketika menunjukkan gerakan yang berarti. 

Mereka bahkan dapat mencapai tiruan yang benar dari gerakan yang bermakna dengan terlebih dahulu memahami maknanya dan kemudian mereproduksinya dari memori jangka panjang.

Studi kinematik imitasi menunjukkan penyimpangan dari profil normal gerakan balistik pada pasien dengan kerusakan otak kiri dan apraksia, tetapi tidak ada korelasi antara tingkat keparahan kelainan ini dan kesalahan spasial dari posisi yang akhirnya dicapai.

Bahkan ada pasien tunggal yang sampai pada posisi akhir yang salah dengan gerakan sempurna secara kinematis.

Hal ini menyebabkan usulan bahwa keragu-raguan, pencarian, dan pemblokiran koordinasi sendi yang normal adalah reaksi dari ketidaktahuan akan bentuk yang tepat dari gerakan yang dimaksud.

Reaksi ini mungkin tidak ada pada pasien apraksia tunggal yang bahkan tidak menyadari bahwa mereka belum mampu membangun representasi yang benar dari gerakan yang ditunjukkan dan karenanya mencapai posisi target yang salah dengan gerakan normal.

Bukti lebih lanjut bahwa kesulitan dengan meniru gerakan yang tidak berarti muncul pada tingkat konseptual sebelum eksekusi motorik berasal dari pengamatan bahwa pasien yang melakukan kesalahan ketika meniru gerakan yang tidak berarti melakukan kesalahan juga ketika diminta untuk meniru gerakan ini pada mannikin atau untuk mencocokkan foto-foto gerakan tidak berarti yang ditunjukkan oleh orang yang berbeda dan dilihat dari sudut pandang yang berbeda (Goldenberg 1999).

Interpretasi dominasi hemisfer kiri untuk imitasi lebih rumit dengan temuan imitasi cacat oleh pasien dengan kerusakan otak kanan (RBD).

Sedangkan imitasi posisi tangan dipengaruhi secara eksklusif oleh LBD, imitasi konfigurasi jari, seperti yang digunakan untuk ejaan jari dalam bahasa isyarat, dipengaruhi oleh RBD bahkan lebih daripada oleh LBD (Goldenberg 1999).

Pasien RBD mungkin juga mengalami kesulitan saat meniru urutan gerakan daripada postur tunggal (Kolb dan Milner 1981).

Rupanya, kontribusi belahan otak kiri diperlukan tetapi tidak selalu cukup untuk meniru.

Inkonsistensi interpretasi motorik kesulitan pasien LBD dengan imitasi memotivasi kebangkitan dan elaborasi ide yang telah diajukan oleh Morlaas pada tahun 1928, memegang beberapa popularitas sampai tahun 1960-an, tetapi kemudian ditinggalkan demi kembalinya Liepmann yang asli. ide-ide (bandingkan artikel tentang apraksia dalam Buku Pegangan Neurologi Klinis edisi 1969 dan 1985 (De Ajuriaguerra dan Tissot 1969, Geschwind dan Damasio 1985) Diusulkan bahwa belahan kiri berkontribusi untuk imitasi dengan mengkodekan gerakan yang tidak berarti dengan mengacu pada klasifikasi bagian tubuh (Goldenberg dan Hagmann 1997, Goldenberg 1999).

Klasifikasi ini mengurangi fitur visual ganda dari gerakan yang ditunjukkan menjadi hubungan sederhana antara sejumlah bagian tubuh dan mengakomodasi gerakan baru dan tidak berarti ke kombinasi elemen yang sudah dikenal.

Selanjutnya, menerjemahkan tampilan visual gerak tubuh ke dalam hubungan antar bagian tubuh menghasilkan keseimbangan valensi antara demonstrasi dan imitasi yang tidak tergantung pada modalitas dan perspektif yang berbeda dalam memahami tubuh sendiri dan tubuh orang lain.

Tidak adanya pengkodean bagian tubuh membuat imitasi rentan terhadap kesalahan ‘coba-coba’ pencocokan antara beberapa detail visual dari gerakan yang dirasakan, tindakan motorik, dan umpan balik tentang konfigurasi tubuh sendiri (Goldenberg 1999).

Keterlibatan otak kanan tambahan untuk beberapa jenis gerakan dapat disebut sebagai tuntutan analisis visuospasial yang mungkin lebih rendah untuk postur tangan daripada konfigurasi jari. Postur tangan ditentukan oleh hubungan seluruh tangan dengan bagian tubuh yang menonjol dengan bentuk yang sangat berbeda seperti bibir, pipi, atau telinga.

Ada kemungkinan bahwa tuntutan pada analisis visuospasial meningkat ketika, misalnya, postur jari memerlukan perbedaan antara ekstensi jari telunjuk, tengah, atau manis.

Gestur yang Bermakna

Gestur yang bermakna melayani komunikasi. Ketergantungan mereka pada komunikasi verbal simultan bervariasi dari gerak tubuh yang menekankan atau memodulasi makna pidato lisan simultan hingga bahasa isyarat yang independen, dan dapat sepenuhnya menggantikan, bahasa lisan (McNeill 1992). 

Gestur yang bermakna yang biasanya diperiksa untuk diagnosis apraksia terletak di tengah rangkaian ini: mereka membawa maknanya sendiri dan dapat dipahami tanpa disertai ucapan, tetapi jangkauan ekspresinya sangat terbatas, dan tidak ada aturan sintaksis. untuk menggabungkan mereka ke bahasa lengkap.

Gestur semacam itu mungkin memiliki arti yang disepakati secara konvensional, kurang lebih sewenang-wenang, yang berarti seperti ‘seseorang gila,’ ‘salam militer,’ atau ‘oke,’ atau mereka mungkin menunjukkan objek dengan meniru penggunaannya.

Biasanya, diagnosis dan penelitian tentang apraksia berkonsentrasi pada peniruan penggunaan objek, karena pasien afasia mungkin tidak memahami label verbal isyarat dengan makna konvensional, sedangkan pemahaman nama objek dapat difasilitasi dengan menunjukkan objek atau gambarnya. 

Pemeriksaan gerak tubuh yang bermakna mengharuskan mereka ditunjukkan di luar konteks perilaku yang sesuai. Instruksinya adalah ‘tunjukkan bagaimana Anda akan menunjukkan kepada seseorang bahwa mereka gila’ atau ‘tunjukkan kepada saya bagaimana Anda akan menggunakan palu.’

Ini sangat berbeda dari instruksi yang diberikan untuk imitasi: ‘Lakukan seperti yang saya lakukan’ atau, sebenarnya penggunaan objek, ‘gunakan objek ini.’ Untuk mengikuti instruksi semacam itu memerlukan pemikiran simbolis atau, masing-masing, sebuah ‘sikap abstrak’.

Meniru penggunaan objek tanpa kontak taktual menimbulkan tuntutan tambahan pada imajinasi dan daya cipta.

Tindakan motorik dari penggunaan objek yang sebenarnya sebagian ditentukan oleh kendala mekanis dan sifat dari objek yang digunakan.

Pasien harus mengkompensasi tidak adanya informasi ini dengan membayangkan citra mental penggunaan objek yang sebenarnya dan mengekstraksi dari gambar ini bentuk dan jalur gerakan tangan yang memegang objek.

Memang, telah diamati bahwa penyediaan objek yang sifat taktualnya mirip dengan objek yang dipalsukan (misalnya, tongkat untuk palu) dapat menyebabkan peningkatan peniruan yang signifikan. 

Tentu saja, penggunaan objek meniru akan mustahil tanpa pengetahuan tentang bagaimana objek yang sebenarnya harus ditangani.

Pengetahuan ini—yang sifatnya akan menjadi subjek pada bagian berikut—dibutuhkan selain kemampuan untuk mendemonstrasikannya tanpa menyentuh objek. Demonstrasi yang salah dari gerakan yang bermakna secara eksklusif terkait dengan LBD (Barbieri dan De Renzi 1988, Goldenberg dan Hagmann 1998).

Meskipun beberapa penyimpangan dari kinerja normal telah didokumentasikan pada pasien RBD dengan menerapkan pengukuran canggih dari semua detail spasial dan temporal gerakan, penyimpangan ini tidak pernah mendekati kesalahan besar atau kegagalan total yang dihadapi pasien apraksia dengan LBD ketika diminta untuk menunjukkan gerakan yang berarti.

Banyak pasien LBD yang tidak dapat menggunakan objek pantomim dapat menunjukkan penggunaan objek yang sama ketika diizinkan untuk mengambilnya di tangan mereka (De Renzi et al. 1982, Goldenberg dan Hagmann 1998), sedangkan kemungkinan disosiasi terbalik dari gangguan penggunaan objek yang sebenarnya dengan miming utuh dipertanyakan.

Sebaliknya, ada pasien yang tidak dapat menunjukkan gerakan yang berarti tetapi dapat meniru gerakan yang tidak berarti (Barbieri dan De Renzi 1988) dan—seperti yang telah dibahas—pasien yang dapat menunjukkan gerakan yang bermakna tetapi tidak dapat meniru.

Disosiasi ganda seperti itu menunjukkan bahwa demonstrasi gerak tubuh yang bermakna dan peniruan melibatkan komponen kompetensi hemisfer kiri yang tidak tumpang tindih. Sifat multifaset dari gerakan yang bermakna membuat sulit untuk menarik kesimpulan tegas tentang aspek mana dari mereka yang secara eksklusif terikat pada belahan kiri.

Mungkin, kontribusi otak kiri sangat penting untuk elaborasi tanda-tanda komunikatif yang komprehensif dan dan untuk kemampuan untuk menunjukkannya tanpa adanya konteks perilaku kebiasaan mereka.

Penggunaan Alat dan Objek

Ketidakmampuan untuk menggunakan alat dan objek nyata adalah manifestasi apraksia yang paling jarang tetapi paling dramatis.

Misalnya, pasien mungkin mencoba memotong roti dengan ujung pisau yang berlawanan atau bahkan dengan sendok, mungkin menekan kepala palu pada kuku daripada memukul, atau mungkin mencoba menekan pasta gigi dari tabung yang tertutup rapat.

Ada kesepakatan umum bahwa kesalahan tersebut muncul pada tingkat konseptual kontrol motor. ‘Agnosia pemanfaatan’ (Morlaas 1928) membuat pasien tidak dapat mengenali bagaimana objek harus digunakan.

Pengetahuan tentang cara menggunakan alat dan objek dapat memiliki beberapa sumber: mungkin ditentukan oleh ‘instruksi penggunaan’ yang disimpan dalam memori semantik dan diambil sebagai salah satu dari beberapa fitur semantik ketika objek telah diidentifikasi.

Instruksi semacam itu hanya ada untuk objek yang sudah dikenal dan cenderung menentukan penggunaan prototipenya, seperti memasukkan paku untuk palu dan mengekstrusi paku untuk penjepit. Namun, seseorang dapat menggunakan penjepit untuk memalu.

Kemungkinan penggunaan nonprototipikal dari objek yang dikenal serta kemungkinan penggunaan objek yang tidak dikenal dapat dideteksi dengan pencocokan langsung antara sifat struktural objek dan kemampuan yang ditimbulkan oleh tindakan (Vaina dan Jaulent 1991), yaitu, dengan inferensi langsung fungsi dari struktur.

Ketika tugas melampaui penggunaan alat dan objek tunggal untuk memerlukan koordinasi beberapa tindakan dengan beberapa objek, seperti, misalnya, menyiapkan makanan atau memperbaiki perbaikan rumah tangga, sumber daya kognitif tambahan dipanggil.

Tugas harus diuraikan ke dalam tindakan komponennya dan urutannya yang memadai harus ditentukan dengan mempertimbangkan hubungan hierarkis antara tujuan dan subtujuan. Selama tindakan, menjalankan urutan harus diperiksa, diperbarui, dan mungkin direvisi.

Kemungkinan tuntutan ini menimbulkan beban pada memori dan kemampuan penalaran umum. Ada bukti bahwa dua yang pertama dari sumber-sumber ini, pengambilan instruksi penggunaan dari memori semantik dan inferensi fungsi dari struktur, secara eksklusif terikat pada fungsi hemisfer kiri.

Pasien dengan LBD membuat kesalahan ketika diminta untuk mencocokkan objek menurut kesamaan fungsi daripada kesamaan persepsi (Vignolo 1990).

Seperti telah dicatat, pengambilan pengetahuan tentang penggunaan objek adalah komponen penggunaan objek pantomim yang kekurangan secara eksklusif pada pasien LBD, dan meskipun penggunaan objek nyata biasanya kurang terpengaruh daripada miming, tingkat gangguan mereka berkorelasi (Goldenberg dan Hagmann 1998).

Dengan demikian tampaknya sangat mungkin bahwa pasien LBD mengalami kesulitan dengan pengambilan instruksi penggunaan dari memori semantik.

Bukti ketidakmampuan untuk secara langsung menyimpulkan fungsi dari struktur berasal dari eksperimen di mana pasien diminta untuk menemukan alternatif penggunaan objek yang dikenal untuk menyelesaikan tugas yang diberikan (misalnya, memilih koin untuk disekrup ketika tidak ada obeng), atau untuk mencari tahu kemungkinan aplikasi alat yang tidak dikenal (Heilman et al. 1997, Goldenberg dan Hagmann 1998).

Dengan kedua jenis tes tersebut, hanya pasien dengan LBD yang mengalami kesulitan. Peran belahan otak kiri jauh lebih tidak jelas untuk komponen kognitif tambahan yang menyertainya ke dalam bermain ketika tugas memberikan rantai tindakan dengan beberapa alat dan objek.

Sedangkan gangguan penggunaan objek sederhana (misalnya, memalu paku, membuka botol) ditemukan secara eksklusif pada pasien dengan LBD, urutan tindakan yang kompleks (misalnya, menyiapkan makan siang, membungkus hadiah) juga menimbulkan kesulitan bagi pasien dengan RBD atau dengan otak difus. kerusakan (Schwartz et al. 1999).

Kesimpulan

Apraxia sangat penting untuk proposal Liepmann bahwa belahan kiri dominan untuk kontrol tindakan motorik. Proposal ini menarik karena menjanjikan untuk menjelaskan banyak, jika tidak semua, gejala klinis kerusakan otak kiri dalam kerangka satu teori spesialisasi belahan otak yang koheren.

Seratus tahun penelitian telah memalsukan hipotesis dengan menunjukkan bahwa apraksia mencakup kumpulan gejala heterogen dan defisit kognitif yang dapat diajukan dengan memeriksa tindakan motorik tetapi tidak dapat direduksi menjadi kontrol motorik yang tidak memadai.

Gejala-gejala ini, bagaimanapun, layak dipelajari dengan sendirinya. Mereka mengacu pada domain pusat kompetensi manusia.

Mempelajari keterampilan baru melalui imitasi, penggunaan simbol untuk menunjukkan objek dan peristiwa yang tidak ada, dan penciptaan dan penggunaan alat, semuanya telah diusulkan sebagai sesuatu yang unik bagi manusia dan penting untuk pengembangan budaya manusia.

Meninggalkan dominasi motorik sebagai penyebut bersama membuka pertanyaan mengapa komponen yang menentukan dari bakat ini terikat pada fungsi belahan otak kiri.

Apraxia terus menjanjikan kunci untuk memahami spesialisasi belahan bumi dan pentingnya untuk pengembangan bakat khusus manusia.